缺血性心脑血管疾病主要包括冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、缺血性脑卒中和短暂脑缺血发作。其中冠心病又分为急性冠状动脉综合征(包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高的心肌梗死和ST段抬高的心肌梗死)和稳定性心绞痛。缺血性脑组中的原因主要包括脑血栓形成和脑栓塞,其结果是脑梗死。 缺血性心脑血管疾病有共同的发病基础,即冠状动脉粥样硬化病变(粥样斑块)。如果冠状动脉粥样硬化病变中的不稳定性斑块破裂,在此基础上血栓形成,血管腔明显狭窄或者闭塞,就会导致心脏或者脑血管事件,这些事件包括上面提到的不稳定性心绞痛、心肌梗死、脑梗死和短暂脑缺血发作。 缺血性心脑血管疾病导致的死亡占我国人却死亡的第一位。心脑血管疾病导致肢体和智力残疾、丧失工作能力、影响生活质量、长期需要治疗和护理,反复住院。心脑血管疾病给个人、家庭和社会带来的生命、健康和物质损失不可估量。 导致心脑血管事件的动脉粥样硬化病变一般从青少年时期就开始了,病变的进展和发生事件除了与年龄、性别和遗传因素(这些不可改变)有关外,主要取决于有无导致疾病发生和发展的危险因素,这些危险因素主要包括高血压、血脂紊乱、糖代谢紊乱和吸烟。这些导致动脉粥样硬化病变进展的危险因素与年龄、性别和遗传因素不同,是可以通过适当的干预手段改变,一句话,控制这些危险因素就可以延缓、控制甚至预防动脉粥样硬化病变的发生和发展,预防心脑血管事件。 心脑血管疾病的预防包括一级预防和二级预防,一级预防是无病防病发生,二级预防是患病后防止再发病,或者说没有事件防止事件的发生,有了事件防止再发生事件。缺血性心脑血管疾病的预防就是要防止动脉粥样硬化病变的发生和发展,防止发生心脑血管事件。 心脑血管疾病和事件的预防措施主要包括三个方面,第一改变不良的生活方式。不良的生活方式,如吸烟、饮食无节制、运动少本身就是危险因素,或者与高血压、肥胖、血脂紊乱、糖代谢失调有关。也就是说,生活方式导致疾病的发生、发展,影响疾病的康复与预后。健康的生活方式应该包括一下几点: 1.饮食总量控制,结构调整,以总量控制为主;少吃多活动,以少吃为主。 2.对于运动,应该坚持:循序渐进、量力而行、持之以恒、因地制宜 3.管住你的嘴,放开你的腿;少坐楼梯,多爬楼梯;以步代车 4.戒烟少酒,劳逸结合 5.少有成就,老有所为 6.爱人爱己,心理健康 饮食应当均衡,营养成分应当适当,讲求杂食,再好的东西不能多。饮食量要掌握一个度,也不能太少,八九成饱就是度。饭前先喝汤也许是个控制食量的好办法。运动不能过量,也不要拘泥于形式,也就是说,不一定都去健身房,也不一定都爬香山,工作间歇、去洗手间、在飞机上都可以利用机会适当活动。我碰到过爬香山发生心肌梗死的患者,这倒不是说爬上不好,只是不要过度。运动不要勉强,要掌握一个度,就是在活动中不感觉胸部特别难受或者憋闷,不感到呼吸十分困难,不出许多汗;活动后的一天还很轻松,不感觉非常疲劳。少量饮酒对心脑血管疾病的预防有效,尤其是红葡萄酒,但高血压、疾病的急性期和有活动性胃病的患者应当避免饮酒。 事业与爱情是人生两大支柱,对于事业的执着追求和事业成功、对爱情的忠贞不渝和白头偕老无疑对于自己的心理和身体健康有诸多好处。但长期的身体和心理过度劳累紧张、长期超负荷工作也会伤害你的健康,这时忙中偷闲非常重要,要有自己的爱好和发泄的方式,关键是热爱自己从事的事业,享受工作的快乐,这样才能享受生活。老年人、退休在家的老同志有时会感到失落和孤独,也容易对现实不习惯,这是就要调整自己的心态,找到自己喜欢做的事情,如扭秧歌、交谊舞、游泳,晨练、聊天等,还有发挥余热,献出爱心,为家庭多做些事情,热心社区服务,爱才能被爱,爱与被爱中心理就平衡了,千万不能将自己的心理平衡建立在别人心理不平衡的基础之上。眼下心理问题也同样困扰着下岗或者失业的同志,我不知道称为“下岗综合征”是否妥当。下岗失业的同志不能失去意志,还要调整心态,自强不息,尽快找到自己的位置和可以做的事情,如家庭服务业。无论在生活还是工作中,往往有许多不尽如人意的地方,没有得到应有的爱、尊重和自我实现,除了忍让、回避外,更多时候需要以豁达的心情对待一切不如意,凡事想开些,最好能以乐观、积极的态度对待。 第二控制危险因素。高血压高血脂吸烟糖尿病等危险因素导致动脉粥样硬化斑块的形成,加速动脉粥样硬化病变的进展,使动脉粥样硬化斑块不稳定,发生破裂后导致心脑血管事件。迄今为止还没有什么药物能够真正“软化血管”,对于动脉粥样硬化病变关键是抑制病变进展,稳定已经形成的斑块,不让斑块发生破裂就不会有急性血管事件的发生。严格控制血压至理想水平,服用有效调脂药物,控制糖尿病,改善胰岛素抵抗和异常代谢状态,戒烟。其中血压、血脂和血糖需要定期去医院检查,遵照医嘱规律服药。危险因素的控制与生活方式改变一样,应该终生进行。 第三在高危的病人进行有效的抗栓治疗。高危病人主要指那些有心脑血管疾病家族史和有各种危险因素的病人,男性心脑血管疾病发病比女性早。多数情况下,疗效肯定、价格低廉和容易得到的抗栓药物是阿司匹林,无论心血管还是脑血管疾病,无论一级预防还是二级预防都有肯定的疗效,但阿司匹林的应用也应当掌握适应症,在医生的指导下应用。某些特殊病人华法林的疗效明显好于阿司匹林,如房颤病人预防发生脑栓塞。新的口服抗血小板药物氯吡格雷单用的效果好于阿司匹林,与阿司匹林合用适用于ST段不抬高的急性冠状动脉综合征,无论高危还是低危病人、无论是否行导管介入治疗效果都同样好。除了上面提到的抗血栓药物,临床上还有许多种类的口服和静脉注射药物,在此不能一一介绍。但在口服抗血栓药物中,上述三种药物的应用最为广泛,疗效最为肯定。 急性缺血性心脑血管事件的发生是动脉粥样硬化斑块破裂基础上血栓形成结果,造成供应心脏和脑的血管狭窄或者闭塞,导致心脏和脑组织严重缺血或者坏死。对于这类疾病的治疗原则就是开通已经闭塞的血管和维持血管呈开通的状态,不让心脏和脑组织严重缺血和发生坏死,溶栓、导管介入治疗和抗栓是主要的开通和维持开通手段,其他治疗都是辅助措施。 经过急性期的治疗和康复,下一步的治疗就是防止病变再进展和形成新的病变,防止再发生心脑血管事件,二次事件往往致命一击,这就是二级预防。二级预防最为重要的是继续调整生活方式,严格控制危险因素,有效抗血栓。无论住院治疗采取了什么措施,效果如何理想,没有严格的二级预防,疾病还会复发,事件还会再出现。对于疾病的防治正如搞好社会治安,“只有综合治理,常抓不懈,才能保证长治久安;要打防结合,但严打不如严防”。 一年输两次液,春秋各一次,是许多患者防病治病、防栓治栓的主要手段,这种做法没有科学依据。且不说药物是什么,疗效又如何,一年三百六十五日,就算每次输液2周,那剩下的四十八周怎么办,一年输液2次能顶住么? 最后,我想再送一句话,可能有些许启示,如果有帮助就是我最大的欣慰。对于心脑血管疾病:病变始于青少年,发病始于中老年;死残在于事件,首犯是血栓;从小来防范,益寿又延年。
每天梳头是一件极为重要的事。为什么古人总是说要天天梳头?因为梳头实际上就是在梳经络。梳头就是在梳经络有人说梳头多了,容易损伤毛囊,那咱们把指甲剪平了,用10个手指肚来梳,这样怎么梳都损伤不了毛囊,而且
怎样呵护你的颈椎?1.活动颈部:应在工作劳累1~2小时左右,有目的地让头颈部向前后左右转动数次,转动时应轻柔、缓慢,以达到各个方向的最大运动范围为准。使得颈椎关节疲劳得到缓解。2.适当按摩两手手指互相交叉,放在颈部后方,来回摩擦颈部,力度要轻柔,连续摩擦50次,颈部发热后,会有很舒适的感觉。脖子后面,从头颅底端到躯干上部这一段分布着百劳穴的3个点。平时可以抽出短短几分钟来按摩这3个反应点,使颈部得到放松。3抬头望远:当长时间近距离看物,尤其是处于低头状态者,既影响颈椎,又易引起视力疲劳,甚至诱发屈光不正。因此,每当伏案过久后,应抬头向远方眺望半分钟左右。这样既可消除疲劳感,又有利于颈椎的保健。4睡眠方式:睡觉时不可俯着睡,枕头不可以过高、过硬或过低。枕头:中央应略凹进,颈部应充分接触枕头并保持略后仰,不要悬空。习惯侧卧位者,应使枕头与肩同高。睡觉时,不要躺着看书。不要对着头颈部吹冷风。5避免损伤:避免和减少急性颈椎损伤,如避免猛抬重物、紧急刹车等。6防寒防湿:防风寒、潮湿,避免午夜、凌晨洗澡时受风寒侵袭。颈椎病患者常与风寒、潮湿等季节气候变化有密切关系。风寒使局部血管收缩,血流速度降低,有碍组织的代谢和血液循环。冬季外出应戴围巾或穿高领毛衫等,防止颈部受风、受寒。7.多做运动软骨组织的营养是通过压力的变化来进行营养交换。如果缺乏活动的话,软骨就会遭遇营养不良,进而导致退化,增加户外活动是养护颈椎的方法之一,推荐的运动项目是游泳、打球、练瑜伽等
夏季天气炎热,人体新陈代谢旺盛,很多人在夏季出现泄泻,以大便次数增多,粪质稀薄,甚至泻出如水样为临床特征,是一种常见的脾胃肠病证。中医药治疗泄泻有较好的疗效。 中医认为导致泄泻的病因是多方面的,主要有感受外邪,饮食所伤,情志失调,脾胃虚弱,命门火衰等等。这些病因导致脾虚湿盛,脾失健运,大小肠传化失常,升降失调,清浊不分,而成泄泻。夏季不仅气候炎热,且常多雨而潮湿,热蒸湿动,湿热弥漫空间,人们多易同时受到暑邪及湿邪的侵袭,暑邪及湿邪直接损伤脾胃,致使脾胃功能障碍,小肠分清泌浊和大肠传化功能失司,导致泄泻。夏季饮食不当,过食生冷,寒邪伤中;或恣食肥甘厚味,湿热内生;或误食腐馊不洁,食伤脾胃肠;或饮食过量,停滞肠胃;化生食滞、寒湿、湿热之邪,脾胃运化失职,水谷杂下,而成泄泻。夏季天气炎热,暑邪伤人易致心烦,若情志失调,烦恼郁怒,肝气不舒,横逆克脾,或忧郁思虑,脾气不运,土虚木乘,升降失职,脾失健运,发生泄泻。若素体脾胃虚弱,胃肠功能减退,更易受到暑湿邪气的侵袭,或稍食生冷即出现泄泻的症状。 因此,夏季预防泄泻,尤其注意在以下四个方面要把握好。一要注意居室凉爽:夏天的致病因素固然首先来自“暑”,所以最好多居凉爽通风之处。居住的房间早晚应将门窗打开,通风换气。中午室外气温高于室内,应将门窗紧闭,拉好窗帘。适当开空调风扇,但要避免过凉,避免冷饮病、电扇病、空调病的发生。 二要注意饮食清淡:在饮食安排上,要力求清淡、可口,多食新鲜蔬菜、时令水果等,肥甘厚味及燥热之品不宜食用。多食用绿豆、苦瓜、黄瓜、芹菜、西瓜、西红柿藕、莲子、丝瓜、冬瓜等。解渴应多饮开水,此外,将绿豆、菊花、金银花等煮汤或泡茶喝,既可适时补充因出汗消耗的水分,又可清热解毒,安躁除烦。而素体脾胃虚弱的的人更要注意饮食有度。三要注意精神放松:俗话说:“心静自然凉”。所以,放松而安静的心境是夏季预防泄泻的前提条件。切记遇事要冷静,心情要平和,安和宁静的心情有助于防止心火内生,解除烦躁。四要注意适当锻炼:脾主四肢,夏练三伏能使身体更好地获得“顺四时,适寒暑”的能力,脾气得升则健,脾胃健运则机体不易受到湿邪的侵犯,避免了泄泻的发生。但夏季炎热,锻炼时间不宜过长,一般每次以20~30分钟为宜,以免出汗过多,体温上升过高而引起中暑。最好把锻炼时间安排在太阳落山时为好。 此外,素体脾胃虚弱的人则要注意避免居室环境过于清凉,饮食上防止过食生冷,时常保持心情舒畅、精神放松,适当加强锻炼,使脾胃健运,以预防泄泻的发生。
中医认为,人的体表有气运行,像人体外围的卫士,名卫气,卫气是固摄阳气的,它在人体体表不断地运化行走。白天卫气行在人体的阳分里,晚上则行到阴分里,就是行于阴经。阳气只要一入阴经,人就想睡觉。卫气在阴经中
乙肝五项分别为:①乙肝表面抗原(HBsAg)、②乙肝表面抗体(HBsAb,抗-HBs)、③乙肝e抗原(HBeAg)、④乙肝e抗体(HBeAb、抗-HBe)、⑤乙肝核心抗体(HBcAb、抗-HBc)。定性检查中,检查结果通常用“+”或“-”号来表示,“+”号表示阳性,“-”号表示阴性。 1.五项全阴:如果出现这种情况,恭喜你,说明没有感染乙肝病毒,但是体内也无抗体,需要及时注射乙肝疫苗。2. 第2项阳性,其余为阴:第2项阳性说明体内有抗体,对乙肝病毒有免疫力。此时需要判断抗体强弱,如果变弱,需及时注射乙肝疫苗。其中,①乙肝抗体滴度最高值仅为10~100mIU/ml,最好在6个月后复测1次;②乙肝抗体滴度最高值为101~1000mIU/ml时,应于第一次注射后1~2年内复测乙肝表面抗体;③乙肝抗体滴度在1001~10000mIU/ml时,应于2~4年内复测;④乙肝抗体滴度大于10000mIU/ml时,可以在4~6年内复测;⑤乙肝抗体滴度低于10mIU/ml时应复种,复种仍按初种的剂量和时段办法进行。2.135阳性:即我们平时讲的“大三阳”。此时乙肝患者病情处于活跃期,乙肝病毒复制活跃,传染性强。3.145阳性:即我们平时讲的“小三阳”。此时乙肝患者病情相对大三阳来说较轻,但只是表示病毒复制慢,传染性弱,如不及时对病情控制,肝脏受损严重将导致病情加重。4.1345阳性:说明急性乙肝感染趋向恢复或者为慢性乙肝 病毒携带者。5.15阳性,其余为阴:即我们平时讲的“小二阳”。表示中等度病毒复制,为急性乙肝恢复期或既往感染过,传染性弱。6.第1项阳性,其余为阴:为急性HBV感染早期。7.24阳性,其余为阴:为乙肝恢复期,已产生抗体,传染性低。8.245阳性:表明患者曾经感染过乙肝病毒,此时处于恢复期,体内乙肝产生免疫力。1045阳性:乙肝携带者。乙肝两对半检查是乙肝检查化验中的常规检查,化验应注意以下事项:在检查前天需忌酒,并避免生冷硬辣及油腻食物,停用所用药物,保证充足的休息,如果检查肝功、生化或血脂等检查,需要空腹。本文系陈泽涛医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
皑皑白雪已经悄悄融化,春天的脚步越来越近了。一年之计在于春,春回大地,万物复苏,今天我们聊一聊春季养生!立春是新一年的开始,也是阴阳转折的一个节气。古语云:“立春有三候,初为东方解冻;二候,蛰虫始振;三候,鱼陡负冰。”根据阴阳之理,立春之后,阳气逐渐升发,冰雪融化,万物复苏,冬眠的虫类缓缓苏醒,鱼儿开始游向水面。我们养生也应与自然相应,遵从复苏生发之道。《黄帝内经·四气调神大论》说:“春三月,此谓发陈,天地俱生,万物以荣,夜卧早起,广步于庭,被发缓形,以使志生,生而勿杀,予而勿夺,赏而勿罚,此春气之应,养生之道也。”这段话高度概括了春季养生的要旨。养肝为先春季在五行属木,应东方,与人体的肝气相应。因此,春季养生首先要注意调养肝气。在中医学理论中,肝藏是人体五脏系统中的一个非常重要的器官,古人称之为“将军之官”。肝藏具有疏理气机,调畅气血,帮助脾胃运化食物、吸收营养以及调畅情志的作用。肝气主升,春季养肝得法,能为人体一年阳气的生发奠定良好的基础。春季肝气偏旺,肝气旺会克伐脾气,出现脾胃虚弱症候。唐代孙思邈提出“依时摄养,省酸增甘,以养脾气”的主张。“省酸”是指少食用酸味的食物。酸味本身具有收敛固摄的功用,这会抑制肝气的升发。“增甘”是指适当的多食甘味的食品。“甘味,能补,能和,能缓。”研究表明,甘味药食,化学成分主要以糖类、皂苷、氨基酸、甾醇、维生素等为主,具有调节机体机能、增强机体抗病能力以及调节血压、血脂、血糖、杀菌等方面的作用。常见的甘味食物有大枣、山药、薏米、龙眼、荔枝、南瓜、菠菜、荠菜、蕨菜等。老年人脾胃虚弱,甘味食物可以补益脾胃,山药薏米粥等容易消化吸收,尤为适宜。“肝藏体阴而用阳”。为了防止肝藏升发太过,春季饮食不要过度食用干燥、辛辣的食物,适当的清淡是较好的选择。同时涵养肝藏之阴,可以多选用百合、山药、莲子、枸杞等养阴的食物。夜卧早起春天自然界万物复苏,各种生物欣欣向荣。我们也要顺应自然界的规律,从冬季“早睡晚起”的习惯中走出来,尽量做到“夜卧早起”,即入夜即睡眠,清晨早些起身,顺应自然昼夜时间变化而逐步调整自己的睡眠习惯,以帮助身体阳气升发。春天周围温度慢慢的回升,人跟动物一样也有一个睡眠期,醒来会感到困倦、疲乏、精神不振,总感觉睡不够,多那么几分想睡觉的感觉,这就是春困现象。为了更好的调整这一时期,要注意以下几点:睡眠时机,俗话讲“早睡早起精神好”,这样有助于提高夜间睡眠质量,睡眠时间不宜过长,一般成年人每天7-8小时,中学生8-9小时,小学生9-10小时,必要时中午可以休息一会儿,以30-60分钟为宜;晨起冷水洗脸,可以刺激皮肤、促醒大脑,使身体尽快适应春季气温变化;按摩太阳穴、晒晒太阳亦有助于缓解春困。运动适宜寒冷的冬季在一定程度上限制了大家的外出活动,冬去春来,春暖花开,气候宜人,春日是锻炼身体的好季节。春季人们应该进行适当的运动,如散步、慢跑、太极拳、钓鱼、赏花等不仅能唤起体内的生生之机,还能增强免疫力、预防疾病。春暖花开之际,散步是一种值得推广的养生保健方法。许多长寿老人的养生秘诀之一就是每日坚持散步,尤其重视春季散步,春季气候宜人,万物生发,更有助于健康;上班族一天紧张繁忙之后,到街头巷尾走一走,可以很快消除疲劳。散步也应注意:选择空气新鲜、环境安静的地方;选择合适的时间,不宜在饭后立即出行,一般半小时后;衣着要宽松;每周至少3次,每次30-60分钟为宜;根据自身情况速度不宜太快;老年人不宜空腹散步,衣兜儿最好装上几块糖,以备不时之需。踏青出游可以算是高大上的散步。春天的郊野,空气清新,花红叶绿,百鸟争鸣,置身于优美的大自然,心情自然舒畅起来。放风筝是一种集休闲、娱乐和锻炼为一体的养生方法,置身野外,手牵一线,随风奔跑、控制牵拉、姿势变换,看风筝乘风高去,随风翻飞,活动了头身臂膀,也是快事一件。春季是冬夏转换交替的季节,冷暖气流交争,时寒时暖,乍阴乍晴,天气变化无常。温差大、风力大也是春天的气候特点。初春气温回升较快,而在春季后期气温容易相对偏低,加之阴雨天气或频繁的冷空气侵袭,会出现倒春寒现象。春季多风,风邪是春季疾病的主要因素。因此春日特别要注意防风御寒,尤其是傍晚时分,外出一定要带上外套、围巾。初春不要过早脱掉棉衣,“春捂”是一个很好的保养方法。畅达情志春季应中医理论之木,“木曰曲直”,与肝藏密切相关,肝的生理特性为“喜条达而恶抑郁”,于五志而论,“大怒之气伤肝”。也就是说,肝藏的生理特点是喜欢舒展、条畅的情绪,而不喜抑郁、烦闷。怒是养生之大忌,是情志致病的元凶,怒则肝气旺,在老年人更容易诱发高血压、冠心病、心律失常等疾病,所以一定要学会戒怒,要学会用意识控制、用理智的力量来化解心中的怒气。生活中我们要学会运用疏泄之法,把积聚、抑郁在心中的不良情绪通过适当的方式表达、发泄出去,尽快恢复情绪稳定。也可以采用转移法,即通过一定的方法和措施改变思想关注点,从烦恼中解脱出来。要畅达情志,培养开朗的性格、乐观的心态,协调周围人际关系,丰富日常生活,保持心情舒畅,顺应春天生发的气机,保证肝气舒畅条达。《黄帝内经》云:“人以天地之气生,四时之法成。”人作为自然界万物的主宰,要依靠天地之气提供的物质条件而获得生存,要适应四时阴阳变化规律方能发育成长。经过长期的生活实践,古人总结发现只有顺从自然之道,按时节作息生养,才能保持人体内外环境的平衡,从而确保身体健康无疾,颐养千年。山东中医药大学附属医院 陈泽涛 陈修保
【摘要】:中医养生文化中,“补”是一个经久不衰的话题,养生治病主张“药不在贵,对症则灵;食不在补,适口为珍”。清代名医叶天士将其上升为“胃喜为补”理论。本文通过对中医“胃喜为补”理论探讨,提示在疾病的
(一)治疗原则。应当采取综合治疗的原则,即:根据患者的机体状况,肿瘤的细胞学、病理学类型,侵及范围(临床分期)和发展趋向,采取多学科综合治疗(MDT)模式,有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段,以期达到根治或最大程度控制肿瘤,提高治愈率,改善患者的生活质量,延长患者生存期的目的。目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和药物治疗为主。(二)外科手术治疗。1.手术治疗原则。手术切除是肺癌的主要治疗手段,也是目前临床治愈肺癌的唯一方法。肺癌手术分为根治性手术与姑息性手术,应当力争根治性切除。以期达到最佳、彻底的切除肿瘤,减少肿瘤转移和复发,并且进行最终的病理TNM分期,指导术后综合治疗。对于可手术切除的肺癌应当遵守下列外科原则:(1)全面的治疗计划和必要的影像学检查(临床分期检查)均应当在非急诊手术治疗前完成。充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案。(2)尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除;同时尽量保留有功能的健康肺组织。(3)电视辅助胸腔镜外科手术(VATS)是近年来发展较快的微创手术技术,主要适用于I期肺癌患者。(4)如果患者身体状况允许,应当行解剖性肺切除术(肺叶切除、支气管袖状肺叶切除或全肺切除术)。如果身体状况不允许,则行局限性切除:肺段切除(首选)或楔形切除,亦可选择VATS术式。(5)完全性切除手术(R0手术)除完整切除原发病灶外,应当常规进行肺门和纵隔各组淋巴结(N1和N2淋巴结)切除并标明位置送病理学检查。最少对3个纵隔引流区(N2站)的淋巴结进行取样或行淋巴结清除,尽量保证淋巴结整块切除。建议右胸清除范围为:2R、3a,3p、4R、7-9组淋巴结以及周围软组织;左胸清除范围为:4L、5-9组淋巴结以及周围软组织。(6)术中依次处理肺静脉、肺动脉,最后处理支气管。(7)袖状肺叶切除术在术中快速病理检查保证切缘(包括支气管、肺动脉或静脉断端)阴性的情况下,尽可能行保留更多肺功能(包括支气管或肺血管),术后患者生活质量优于全肺切除术患者。(8)肺癌完全性切除术后6个月复发或孤立性肺转移者,在排除肺外远处转移情况下,可行复发侧余肺切除或肺转移病灶切除。(9)心肺功能等机体状况经评估无法接受手术的I期和II期的患者,可改行根治性放疗、射频消融治疗以及药物治疗等。2.手术适应证。(1)Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期(T3N1-2M0;T1-2N2M0;T4N0-1M0可完全性切除)非小细胞肺癌和部分小细胞肺癌(T1-2N0~1M0)。(2)经新辅助治疗(化疗或化疗加放疗)后有效的N2期非小细胞肺癌。(3)部分Ⅲb期非小细胞肺癌(T4N0-1M0)如能局部完全切除肿瘤者,包括侵犯上腔静脉、其他毗邻大血管、心房、隆凸等。(4)部分Ⅳ期非小细胞肺癌,有单发对侧肺转移,单发脑或肾上腺转移者。(5)临床高度怀疑肺癌的肺内结节,经各种检查无法定性诊断,可考虑手术探查。3.手术禁忌证(1)全身状况无法耐受手术,心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者。(2)绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分Ⅲa期非小细胞肺癌,以及分期晚于T1-2N0-1M0期的小细胞肺癌。(三)放射治疗。肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。1.放疗的原则。(1)对根治性放疗适用于KPS评分≥70分(Karnofsky评分见附件2)的患者,包括因医源性或/和个人因素不能手术的早期非小细胞肺癌、不可切除的局部晚期非小细胞肺癌、以及局限期小细胞肺癌。(2)姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于非小细胞肺癌单发脑转移灶手术切除患者可以进行全脑放疗。(3)辅助放疗适应于术前放疗、术后切缘阳性的患者,对于术后pN2阳性的患者,鼓励参加临床研究。(4)术后放疗设计应当参考患者手术病理报告和手术记录。(5)预防性放疗适用于全身治疗有效的小细胞肺癌患者全脑放疗。(6)放疗通常联合化疗治疗肺癌,因分期、治疗目的和患者一般情况的不同,联合方案可选择同步放化疗、序贯放化疗。建议同步放化疗方案为EP和含紫衫类方案。(7)接受放化疗的患者,潜在毒副反应会增大,治疗前应当告知患者;放疗设计和实施时,应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护;治疗过程中应当尽可能避免因毒副反应处理不当导致的放疗非计划性中断。(8)建议采用三维适型放疗(3DCRT)与调强放疗技术(IMRT)等先进的放疗技术。(9)接受放疗或放化疗的患者,治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗。2.非小细胞肺癌(NSCLC)放疗的适应证。放疗可用于因身体原因不能手术治疗的早期NSCLC患者的根治性治疗、可手术患者的术前、术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的局部治疗以及晚期不可治愈患者的重要姑息治疗方式。I期不能接受手术治疗的NSCLC患者,放射治疗是有效的局部控制病灶的手段之一。对于接受手术治疗的NSCLC患者,如果术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性(pN2),除了常规接受术后辅助化疗外,也建议加用术后放疗。对于切缘阳性的pN2肿瘤,如果患者身体许可,建议采用术后同步放化疗。对切缘阳性的患者,放疗应当尽早开始。对于因身体原因不能接受手术的II-III期NSCLC患者,如果身体条件许可,应当给予适形放疗结合同步化疗。在有治愈希望的患者,在接受放疗或同步放化疗时,通过更为适行的放疗计划和更为积极的支持治疗,尽量减少治疗时间的中断或治疗剂量的降低。对于有广泛转移的IV期NSCLC患者,部分患者可以接受原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减症的目的。3.小细胞肺癌(SCLC)放疗的适应证。局限期SCLC经全身化疗后部分患者可以达到完全缓解,但是如果不加用胸部放疗,胸内复发的风险很高,加用胸部放疗不仅可以显著降低局部复发率,而且死亡风险也显著降低。在广泛期SCLC患者,远处转移灶经化疗控制后加用胸部放疗也可以提高肿瘤控制率,延长生存期。如果病情许可,小细胞肺癌的放射治疗应当尽早开始,可以考虑与化疗同步进行。如果病灶巨大,放射治疗导致肺损伤的风险过高的话,也可以考虑先采用2-3周期的化疗,然后尽快开始放疗。4.预防性脑照射。局限期小细胞肺癌患者,在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐加用预防性脑照射。广泛期小细胞肺癌在化疗有效的情况下,加用预防性脑照射亦可降低小细胞肺癌脑转移的发生的风险。而非小细胞肺癌全脑预防照射的决定应当是医患双方充分讨论,根据每个患者的情况权衡利弊后确定。5.晚期肺癌患者的姑息放疗。晚期肺癌患者的姑息放疗主要目的是为了解决因原发灶或转移灶导致的局部压迫症状、骨转移导致的疼痛、以及脑转移导致的神经症状等。对于此类患者可以考虑采用低分割照射技术,使患者更方便得到治疗,同时可以更迅速地缓解症状。6.治疗效果。放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准(附件3)或RECIST疗效评价标准(附件4)。7.防护。采用常规的放疗技术,应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护,以避免对身体重要器官的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤参照RTOG分级标准(附件5)。(四)肺癌的药物治疗。肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向药物治疗(EGFR-TKI治疗)。化疗分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗,应当严格掌握临床适应证,并在肿瘤内科医师的指导下施行。化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿,避免治疗过度或治疗不足。应当及时评估化疗疗效,密切监测及防治不良反应,并酌情调整药物和(或)剂量。化疗的适应证为:PS评分≤2(附件6,ZPS评分,5分法),重要脏器功能可耐受化疗,对于SCLC的化疗PS评分可放宽到3。鼓励患者参加临床试验。1.晚期NSCLC的药物治疗。(1)一线药物治疗。含铂两药方案为标准的一线治疗;EGFR突变患者,可选择靶向药物的治疗;有条件者,在化疗基础上可联合抗肿瘤血管药物。目前可选用的化疗药物见附件7。对一线治疗达到疾病控制(CR+PR+SD)的患者,有条件者可选择维持治疗。(2)二线药物治疗。二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向药物EGFR-TKI。(3)三线药物治疗。可选择EGFR-TKI或进入临床试验。2.不能手术切除的NSCLC的药物治疗。推荐放疗、化疗联合,根据具体情况可选择同步或序贯放化疗。同步治疗推荐化疗药物为足叶乙甙/顺铂或卡铂(EP/EC)与紫杉醇或多西紫杉醇/铂类。序贯治疗化疗药物见一线治疗。3.NSCLC的围手术期辅助治疗。完全切除的II-III期NSCLC,推荐含铂两药方案术后辅助化疗3-4个周期。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常,一般在术后3-4周开始。新辅助化疗:对可切除的III期NSCLC可选择含铂两药、2个周期的术前新辅助化疗。应当及时评估疗效,并注意判断不良反应,避免增加手术并发症。手术一般在化疗结束后2-4周进行。术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效,有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整,无效者则应当更换方案。4.小细胞肺癌(SCLC)的药物治疗。局限期小细胞肺癌(II-III期)推荐放、化疗为主的综合治疗。化疗方案推荐EP或EC方案。广泛期小细胞肺癌(IV期)推荐化疗为主的综合治疗。化疗方案推荐EP、EC或顺铂加拓扑替康(IP)或加伊立替康(IC)。二线方案推荐拓扑替康。鼓励患者参加新药临床研究。5.肺癌化疗的原则。(1)KPS<60或ECOG>2的肺癌患者不宜进行化疗。(2)白细胞少于3.0×109/L,中性粒细胞少于1.5×109/L、血小板少于6×1010/L,红细胞少于2×1012/L、血红蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原则上不宜化疗。(3)肺癌患者肝、肾功能异常,实验室指标超过正常值的2倍,或有严重并发症和感染、发热,出血倾向者不宜化疗。(4)在化疗中如出现以下情况应当考虑停药或更换方案:治疗2周期后病变进展,或在化疗周期的休息期中再度恶化者,应当停止原方案,酌情选用其他方案;化疗不良反应达3-4级,对患者生命有明显威胁时,应当停药,下次治疗时改用其他方案;出现严重的并发症,应当停药,下次治疗时改用其他方案。(5)必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须掌握化疗的基本要求。除常规应用止吐药物外,铂类药物除卡铂外需要水化和利尿。化疗后每周两次检测血常规。(6)化疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准。(五)非小细胞肺癌的分期治疗模式。1.Ⅰ期非小细胞肺癌的综合治疗。(1)首选手术治疗,包括肺叶切除加肺门、纵隔淋巴结清除术,可采用开胸或VATS等术式。(2)对于肺功能差的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加肺门、纵隔淋巴结清除术。(3)完全切除的IA期肺癌患者不适宜行术后辅助化疗。(4)完全切除的IB期患者,不推荐常规应用术后辅助化疗。(5)切缘阳性的Ⅰ期肺癌推荐再次手术。其他任何原因无法再次手术的患者,推荐术后化疗加放疗。2.Ⅱ期非小细胞肺癌的综合治疗。(1)首选手术治疗,包括肺叶、双肺叶或全肺切除加肺门、纵隔淋巴结清除术。(2)对肺功能差的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加肺门、纵隔淋巴结清除术。(3)完全性切除的Ⅱ期非小细胞肺癌推荐术后辅助化疗。(4)当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。切除范围至少距病灶最近的肋骨上下缘各50px,受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤125px。(5)切缘阳性的Ⅱ期肺癌推荐再次手术,其他任何原因无法再次手术的患者,推荐术后化疗加放疗。3.Ⅲ期非小细胞肺癌的综合治疗。局部晚期非小细胞肺癌是指TNM分期为III期的肺癌。采取综合治疗模式是III非小细胞肺癌治疗的最佳选择。将局部晚期NSCLC分为可切除和不可切除两大类。其中:(1)可切除的局部晚期非小细胞肺癌包括:①T3N1的NSCLC患者,首选手术治疗,术后行辅助化疗。②N2期肺癌患者的手术切除是有争议的。影像学检查发现单组纵隔淋巴结肿大、或两组纵隔淋巴结肿大但没有融合估计能完全切除的病例,推荐行术前纵隔镜检查,明确诊断后行术前新辅助化疗,然后行手术治疗。③一些T4N0-1的患者:a)相同肺叶内的卫星结节:在新的分期中,此类肺癌为T3期,首选治疗为手术切除,也可选择术前新辅助化疗,术后辅助化疗。b)其他可切除之T4N0-1期非小细胞肺癌,可酌情首选新辅助化疗,也可选择手术切除。如为完全性切除,考虑术后辅助化疗。如切缘阳性,术后行放疗和含铂方案化疗。④肺上沟瘤的治疗:部分可手术患者,建议先行同步放化疗,然后再手术+辅助化疗。对于不能手术的肺上沟瘤,行放疗加化疗。(2)不可切除的局部晚期非小细胞肺癌包括:①影像学检查提示纵隔的团块状阴影,纵隔镜检查阳性的非小细胞肺癌。②大部分的T4和N3的非小细胞肺癌。③T4N2-3的患者。④胸膜转移结节、恶性胸水和恶性心包积液的患者,新分期已经归类为M1,不适于手术切除。部分病例可采用胸腔镜胸膜活检或胸膜固定术。4.Ⅳ期非小细胞肺癌的治疗。Ⅳ期肺癌在开始治疗前,建议先获取肿瘤组织进行表皮生长因子受体(EGFR)是否突变的检测,根据EGFR突变状况制定相应的治疗策略。Ⅳ期肺癌以全身治疗为主要手段,治疗目的为提高患者生活质量、延长生命。(1)孤立性转移Ⅳ期肺癌的治疗。①孤立性脑转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌,脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗,胸部原发病变则按分期治疗原则进行。②孤立性肾上腺转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌,肾上腺病变可考虑手术切除,胸部原发病变则按分期治疗原则进行。③对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节,可分别按两个原发瘤各自的分期进行治疗。(2)Ⅳ期肺癌的全身治疗。①EGFR敏感突变的Ⅳ期非小细胞肺癌,推荐吉非替尼或厄洛替尼一线治疗。②对EGFR野生型或突变状况未知的Ⅳ期非小细胞肺癌,如果功能状态评分为PS=0~1,应当尽早开始含铂两药的全身化疗。对不适合铂类治疗的患者,可考虑非铂类两药联合化疗。③PS=2的晚期非小细胞肺癌患者应接受单药化疗,但没有证据支持对PS>2的患者使用细胞毒类药化疗。④目前的证据不支持将年龄因素作为选择化疗方案的依据。⑤一线化疗失败的非小细胞肺癌,推荐多西紫杉醇、培美曲赛二线化疗,以及吉非替尼或厄洛替尼厄二线或三线口服治疗。⑥评分为PS>2的Ⅳ期非小细胞肺癌,可酌情仅采用最佳支持治疗。在全身治疗基础上针对具体的局部情况可以选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量。(六)小细胞肺癌分期治疗模式。1.I期SCLC。手术+辅助化疗(EP/EC4-6周期)。2.II-III期SCLC:放、化疗联合。(1)可选择序贯或同步。(2)序贯治疗推荐2周期诱导化疗后同步化、放疗。(3)经过规范治疗达到疾病控制者,推荐行预防性脑照射(PCI)。3.IV期SCLC:化疗为主的综合治疗以期改善生活质量。一线推荐EP/EC、IP、IC。规范治疗3个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。3-6个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。6个月后疾病进展可选择初始治疗方案。(资料来源:原发性肺癌诊疗规范(2011年版)O(∩_∩)O~)
恶性肿瘤患者约有31%~87%存在营养不足,其中尤以消化系统或头颈部肿瘤患者最为常见。营养不足常可导致患者术后并发症、放化疗不良反应及抑郁症发生率的升高,严重时还可导致死亡率的升高。适当的肠外肠内营养支持有助于此类患者生活质量的改善及生存期的延长。本版内容摘自《临床诊疗指南——肠外肠内营养学分册(2008版)》(人民卫生出版社出版,中华医学会肠外肠内营养学分会主任委员蒋朱明教授主编),由我国多位消化科、肿瘤科及肠外肠内营养学专家共同完成。希望能为广大读者提供参考,以便深入了解并掌握恶性肿瘤患者肠外肠内营养支持的指征及相关研究进展。背景:有研究报告,存在营养风险或营养不足的恶性肿瘤患者在接受营养支持后,结局获得改善的可能性较大。对于非终末期恶性肿瘤患者(预计生存期>3个月),营养支持的目的是改善患者的营养状况和免疫功能,以减少各种并发症的发生,从而改善其生活质量,延长生存期。虽然目前仍存在争议,但还是有一些设计严谨的临床研究发现,与无营养支持适应证的患者相比,有适应证的患者在接受合理的营养支持后,其结局获得改善的比例较大,这或多或少地证实了合理营养支持的有效性。部分终末期恶性肿瘤患者(非治愈性的,预计生存期不足3个月)往往没有能力决定自身的治疗方案。人工营养及水化(ANH)虽有可能提高其生活质量,但能否延长其生存期尚无定论,而且还有可能增加患者的痛苦。对于此类患者,医生应该以临床指征和社会伦理学为基础,认真评估营养支持的风险效益比,掌握ANH适应证,并尊重患者的权力,更加公平合理地使用有限的医疗资源。研究证据非终末期恶性肿瘤患者至今尚无临床研究证实营养支持对肿瘤生长有何影响。目前主张,对预计生存期>3个月的患者,如存在营养风险或营养不足,就应结合临床情况给予营养支持。这主要针对:①预计口服摄入量<预计能量消耗的60%且此情况已超过10天者;②预计不能进食时间>7天者;②已发生体重下降者。营养支持的主要目的是补充实际摄入与预计摄入的差额,以维持或改善患者的营养状态。有学者认为,肿瘤患者存在糖耐量异常和脂质过氧化,因此脂类可能是其较好的营养底物,但至今仅有几项国外研究对含与不含脂类的营养配方进行了比较,且并未显示出差异,故目前肿瘤患者可采用标准营养配方,无需肿瘤专用配方。十多项随机对照研究证实,甲地孕酮能促进晚期肿瘤患者食欲,增加其进食量与体重,改善其营养指标和主观情绪,故对恶病质患者,推荐给予孕激素。围手术期肿瘤患者实施较大颈部或胸腹部手术的肿瘤患者围手术期营养支持须遵循围手术期营养支持的总原则。国内2项较大样本的随机对照研究分别比较了食管癌(537例)与老年贲门癌(220例)患者术后早期肠外肠内营养支持的效果。其结果显示,与肠外营养(PN)相比,肠内营养(EN)不仅费用低廉,而且能更有效地促进肠功能恢复,减少术后并发症,缩短住院时间。国内另外2项随机对照临床研究探讨了低氮低热量肠外营养与ω-3脂肪酸对胃肠道肿瘤患者术后临床结局的影响。其结果提示,与接受传统剂量肠外营养的患者相比,接受低氮低热量肠外营养患者术后总的感染性并发症、静脉炎和全身炎症反应综合征(SIRS)的发生率以及总的治疗费用均较低,患者术后平均住院天数也较短,添加ω-3脂肪酸虽不能直接改善患者术后的营养状态,但可维持甚至改善患者的免疫状态,降低SIRS发生率,并缩短住院时间。放化疗患者放疗和(或)化疗期间的各种不良反应可影响患者的营养摄入与吸收,从而影响患者的营养状态。目前已有多项Ⅱ期或Ⅲ期随机对照研究或回顾性研究提示,口服营养补充(ONS)或管饲可增加头颈部癌或食管癌放疗患者的能量及蛋白质摄入,积极肠内营养有助于保持体重,提高生活质量,减少入院次数,并保证患者放疗顺利完成。营养支持与肿瘤化疗的关系涉及两方面问题,一是营养支持能否减轻化疗的不良反应,二是营养支持能否增强化疗的近期疗效或延长患者生存期。虽有多项小样本临床研究探讨化疗期间营养支持的利弊,但终因样本量较小、患者群体复杂、患者接受化疗方案及营养支持方案的不一致性而难以说明问题,故不推荐在化疗期间常规给予营养支持。但对于已存在营养不足或营养风险的患者,则应给予适当营养支持。目前,尚无足够的循证医学证据支持肿瘤患者在干细胞移植期间接受常规肠内营养。终末期恶性肿瘤患者(老年住院病人常见)在亚洲国家,许多恶性肿瘤患者不清楚自己的诊断,也无法决定治疗方案,而大多数家属又不能忍受自己的亲人处于饥渴状态,因此即便是对几乎没有延长生存期希望的患者,也常会采用ANH。日本、韩国的回顾性研究显示,终末期恶性肿瘤患者在死亡前1个月,仍有较高比例的个体在接受管饲、全胃肠外营养以及静脉输注白蛋白。此类患者在许多情况下,ANH风险效益比的差异并不明显。目前有关ANH的决策也缺乏高标准的循证医学依据。有些医生会在征得患者同意后,考虑提供肠内营养,以减少其体重丢失。但很多患者没有治疗倾向性,也没有签署书面意见,医生无法确认其对ANH的意见,故很难判断他们接受营养支持的适应证。终末期恶性肿瘤患者的治疗应该以保证生活质量及缓解症状为目的,其中生活质量是营养支持评估中最重要的内容,医生在为患者提供营养及水化时,要充分地评估此种干预带给患者的影响。在接近生命终点时,大部分患者只需极少量的食物和水来减少饥渴感,并防止因脱水而引起的精神混乱。此时,保持患者的营养状态已不再重要,过度营养治疗反而会加重患者的代谢负担,影响其生活质量。从伦理学角度讲,所有放弃ANH的患者仍须给予姑息治疗以改善躯体及精神症状。若患者临近死亡,则不应延长其濒死过程。如出现抉择困难,可向医院伦理委员会寻求帮助。推荐意见非终末期恶性肿瘤患者◆至今尚无证据表明营养支持对此类患者的肿瘤生长有何影响,故癌症对此类患者肠外肠内营养支持的抉择无影响(D)。◆对于恶病质患者,推荐给予孕激素,以刺激食欲,提高其生活质量(A)。◆患者的营养制剂可采用标准配方(D)。◆营养支持开始的指征:①已存在营养风险或营养不足,或者预计患者不能进食时间>7天;②预计口服摄入量<预计能量消耗的60%,且持续时间>10天;③对因营养摄入不足导致近期体重下降>5%的患者,可结合临床实际情况判断有无指征(D)。◆围手术期肿瘤患者营养支持的适应证可参照围手术期患者营养支持的总原则(A)。◆患者放疗期间不推荐常规使用肠内营养(D),但对于头颈部癌或食管癌患者,在放疗或放化疗期间,应给予详细的饮食指导和ONS以增加摄入(A)。◆在患者化疗期间,不推荐常规给予肠内营养(D)。◆对干细胞移植期的患者,不推荐常规给予肠内营养(D)。终末期恶性肿瘤患者◆只要患者同意,可以提供肠内营养,以减少其体重丢失(C)。◆在生命接近终点时,大部分患者只需极少量食物和水来减少饥渴感(B)。◆即使很少量的水,也有助于防止患者因脱水而出现精神混乱(B)。